省级先进！我院医保科获表彰

  根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省医疗保障局《关于评选表彰山东省医疗保障工作先进集体和先进个人的通知》（鲁人社字〔2023〕97号）要求，通过逐级推荐和评选，经省医疗保障工作先进集体和先进个人评选表彰工作领导小组审核，表彰山东省医疗保障工作先进集体100个、先进个人100名。德州市立医院医保科荣获“山东省医疗保障工作先进集体”荣誉称号。

  近年来，德州市立医院医保管理秉持“严管是大爱”的理念，认真贯彻落实医保政策文件，充分发挥定点医疗机构自我管理的能动性，不断规范医保管理，医院医保工作持续稳步推进。

01

建立健全医保管理组织机构，保证医保政策正确落实。

  医院领导高度重视医保管理工作，成立了医保质量管理小组，由党委书记、院长冯丙树担任组长，职能部门互相配合协作，形成医保管理的合力，有效保证了医保政策的正确执行。同时将医保管理工作列入科室主任责任目标管理中，层层分解，落实到人，使综合管理和日常考核相结合，确保了医保工作的顺利开展。

02

努力提升医保信息化水平，改善患者就医体验。

1、积极推行医保诊间结算。为了减少参保人员多次排队的烦扰，医院加大对医保信息化的投入力度，在全市率先完成医保诊间结算软件安装，参保人员在诊间即可实现医保结算，流程便捷、高效，与原来的结算模式比较，患者每次候诊时间节约约30分钟，极大地改善了就医体验。

2、购进医保精细化管理系统，提升医院医保精细化管理水平。精细化管理系统根据医保政策规定，制定了详细的审核规则，通过信息化智能审核，结合人工审核，有效减少了医保违规现象，有力保障了医保基金的安全。

03

践行人文关怀宗旨，创新医保服务模式。

1、简化住院结算流程，推行“一站式”结算服务，提高医保服务效率。严格落实“一次办好”，减少患者往返。整合医保及收费窗口，参保人员可以在一个窗口完成全部结算业务，减少多窗口跑路，实现“一次办好”，极大方便了参保患者。

2、提升慢性病管理水平。2018年以来，医院加强门诊慢性病管理力度，从资格确认到待遇落实，提供全流程人文服务。首先，缩减门诊慢性病病种审核办理时限，做到手续简化，方便快捷，专人管理，承诺10个工作日办结，保证慢性病病人能及时享受慢病待遇。同时，严格落实“一切以病人为中心”的服务理念，疫情期间积极推行不见面办公，必要时上门服务，保证参保人员待遇不受影响。此外还开设慢性病门诊，固定专家，将慢性病人员集中管理，加强慢病处方审核及专家培训力度，简化慢病取药流程。

3、推行医保患者费用透支制度，减少患者垫付压力。一是为住院的贫困患者落实“先诊疗后付费”制度；二是针对住院参保患者,医院推出住院押金透支制度，病人仅缴纳个人负担部分，极大减轻了患者的垫付负担。

4、创新结算流程，在市区内率先实现外购谈判药品一站式录入结算。德州市立医院医保科协同信息、财务、药剂等多部门，积极开发医院HIS端口，完成外购谈判药院端HIS系统全流程结算程序，实现谈判药品目录维护、HIS端人工录入与住院费用合并上传，并入住院费用一起结算等全流程一站式结算。这种方式方便了窗口结算人员快速查询药品编码，有效避免了结算错误的发生率，提升了窗口结算效率，减少患者等待时间，提高了患者满意度，同时避免了基金支付风险，提高了基金监管效率。

04

加强内涵管理，顺应医保支付方式改革。

1、建章立制，优化流程。成立工作专班，制定了《德州市立医院DIP付费工作实施方案》，理顺职责分工，明确责任到人，协作进行。明确DIP管理部门，由医保科牵头，具体负责对接、培训等与相关业务。制定了《德州市立医院DIP工作流程》，对上交病历时间、病案首页质控、医保结算清单上传等工作明确了责任人及时间，确保按照时间节点、业务标准完成DIP清单上传等工作。

2、强培训宣传，注重政策衔接。通过线上线下开展多场政策培训，包括外请专家讲课、观看视频直播、请市医保局专家现场讲课指导、参加市医保局组织的线上学习、院内自行组织政策讲解等方式，提升DIP业务能力，确保从硬件设备、信息系统、人员能力等方面尽快适应DIP支付方式改革需求。

3、加强内部管理，注重提质增效。 开展多场次、针对性的病案首页填报培训，加强病案首页质量管理，规范首页填报工作。同时加强医疗治疗监管，加大医保考核及审核力度，定期开展医保基金自查自纠，加强医保基金监管力度，减少医保违规现象。

05

严格落实基金监管，

多部门合作规范诊疗行为。

1、加强医保专项巡查，规范诊疗行为。认真配合上级医保部门开展打击欺诈骗保行动，医院召开打击欺诈骗保专项工作动员会,制定相关管理措施,加大医保检查力度。通过每月医保考核、医保联合大检查等方式，加强药品、耗材、收费等各个方面的管控规范诊疗行为，规范收费管理，维护医保基金安全。每月对谈判药品、意外伤害疾病、异地患者结算、慢病透析费用、超长住院等情况进行专项检查，发现问题及时反馈，及时整改。

2、加强政策培训，提升医保政策知晓率。对医务人员通过全员培训、中层培训、科室座谈、医保专管员培训等多种形式进行医保知识培训，提升医务人员医保政策知晓率，自觉遵守政策法规。同时对参保人员通过发放宣传册、张贴宣传栏、病房面对面讲解、院内开展义务宣讲等方式进行医保政策宣传，以提升参保人员医保政策知晓率，自觉配合医院维护医保基金安全。

3、严格执行诊疗常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度等十八项医疗核心制度，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。

06

严格医保基金财务管理。

  医保科及财务科设置专人管理医保基金的使用情况，定期进行医保基金的自查、核验及监管。及时对各科室医保数据进行分析，发现异常及时反馈整改。每月医保科、财务科、住院收费处三方对账，并与社保回款单再逐一核对，做到每笔账目均清晰明了，有效保证了医保基金的安全。

  医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及医院的诸多部门及环节，德州市立医院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，积极为参保人员提供安全、优质、低耗、高效的医疗服务，受到了参保人员的广泛好评。